NOMBRE DEL TITULAR DEL CHEQUE O DEPOSITO:
Nombre    Apellido
En caso que el titular de la cuenta o del cheque sea distinto a la persona inscrita al seminario, llene este primer campo,
caso contrario llene solo llene los campos que siguen.

NOMBRE DEL O LOS INSCRITOS AL SEMINARIO: ( En caso de mas personas adicionar otro formulario)
Nombre    Apellido
Nombre    Apellido
Nombre    Apellido
Nombre    Apellido


Nombre de la Institucion a la que pertenece o representa (n)   

DATOS DEL DEPOSITO EN BANCO

BANCO origen del deposito BCI Chile Servipag Santander/Santiago Del Desarrollo BICE Corpbanca Credichile TBanc BCI Edwards-Chile Estado Itau Citibank-Chile Internacional BBVA Do Brasil ABN-AMRO Falabella Scotiabank Banefe Ripley Conosur Security Bancoparis Boston Otro     (seleccione Banco de origen del deposito, por Boleta y Transferencias, por favor)

Nr Boleta de deposito   Sucursal (datos sucursal donde se hizo el deposito)

Ciudad  (donde se hizo el deposito)           Fecha del deposito   /   / 2009. (ej. 01 / 09 /2009)

Nr de operacion de transaccion internet 

Total del deposito  $

DEPOSITO VIA INTERNET. (Obligatorio correo de confirmacion del banco a ch@centroleokanner.cl )

RECOMENDAMOS INSCRIBIRSE CON ANTICIPACION.

Correo Electronico
Rogamos incluir un correo expedito (que no rebote) para confirmar su operacion.
Nos comunicaremos con usted a los datos entregados en su ficha de inscripcion.

 Centro Leo Kanner Ltda., Rogelio Ugarte 1170, Santiago Centro, Fono /Fax 556-1865    Cel:09/ 9899-0967

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